股骨远端骨折手术技巧——固定方式决定手术成败！
股骨远端骨折手术技巧——固定方式决定手术成败！
股骨远端骨折指累及股骨远端9cm内的骨折，包括干骺端或关节和股骨远端骨骺，约占股骨骨折的6-7％，其中开放性骨折占5%~10%。由于骨折部位骨结构的特点，骨折后多为粉碎性、不稳定骨折，难以牢固固定，骨折接近膝关节，涉及关节面，易影响膝关节活动，在许多报道中，畸形愈合，不愈合及感染的发生率相对较高，是最难治的骨折之一。
股骨远端复杂骨折具有以下特点：关节内严重复杂的损伤；股骨远端骨折粉碎；髁部常有压缩或缺损；严重的高能量软组织损伤；骨折延伸到股四头肌伸膝装置的损伤。
解剖特点股骨远端复杂骨折的解剖机制为：股骨下端冠状面约为一个三角形，髁部关节面与内外侧皮质构成三角形的三边，该三角形构成稳定的支撑结构；但三边中股骨髁部的髁间窝是薄弱点，来自上前或下方的暴力易使髌骨似楔子嵌向髁间窝，而将稳定三角形的底边两髁劈开，进而在股骨髁上两边皮质骨产生T形或Y形骨折，髁上为皮质骨与松质骨的移行部，易出现粉碎性骨折，常伴骨缺损髁间髁上粉碎性骨折，两侧骨皮质失去支撑，股骨髁关节面失去正常关系，造成股骨髁远端稳定的三角形失稳。
▲髁三角
▲髁间髁上粉碎性骨折
损伤机制
1.年轻人，高能量损伤；交通事故，高处坠落；开放性，粉碎性；大多数，<35岁，男性。
2.老年人，低能量；2/3伴骨质疏松；大多数为老年妇女；平地摔伤。
3.导致骨折移位力学基础。
- 股四头肌→缝匠肌→下肢短缩
- 腓肠肌屈曲→向后成角→远端骨折
▲损伤机制
▲骨折移位的力学基础
4.常见的伴随损伤（1）血管损伤 约1/3
▲骨折伴血管损伤
（2）神经损伤约1％
▲骨折伴神经损伤
（3）膝韧带损伤 约20％（4）半月板损伤、软骨骨折 约 8%～12%（5）胫骨平台骨折（内、外翻应力）（6）胫骨干骨折（粉碎或开放）（7）髌骨骨折约15%
▲伴髌骨骨折
▲伴股骨颈、髋臼骨折
（8）股骨颈、髋臼骨折（9）膝关节后脱位 约40% 伴血管损伤
AO分型
A 型骨折——关节外股骨踝上骨折。
A1 型 简单骨折，包括：
- 骨突骨折；
- 干骺端斜行或螺旋形骨折；
- 干骺端横行骨折。
A2 型 干骺端楔形骨折，包括：
- 完整楔形；
- 外侧骨块；
- 内侧骨块。
A3 型 干骺端复杂骨折，包括：
- 单一中间劈裂骨折块；
- 不规则，局限于干骺端；
- 不规则，延伸至骨干。
B 型骨折——部分关节内股骨踝部骨折。
B1 型 股骨外髁矢状劈裂骨折，包括：
- 简单，穿经髁间窝；
- 简单，穿经负重面；
- 多骨折块。
B2 型 股骨内髁矢状劈裂骨折，包括：
- 简单，穿经髁间窝；
- 简单，穿经负重面；
- 多骨折块。
B3 型 冠状面骨折，包括：
- 前及外片状骨折；
- 单髁后方骨折；
- 双髁后方骨折。
C 型骨折——完全关节内髁间骨折，为髁间T形及Y形骨折。
C1 型 非粉碎型骨折，包括：
- T形及Y形，轻度移位；
- T形及Y形，显著移位；
- T形骨骺骨折。
C2 型 股骨干粉碎骨折合并两个主要的关节骨块。
C3 型 关节内粉碎骨折。
诊断要点病情评估1.疼痛，肿胀，关节活动，股骨远端畸形。2.可听到骨擦音。3.快速判断血管神经损伤情况：早期、正确判断血管损伤非常重要！4.注意检查同侧肢体膝关节、踝关节及髋关节等损伤情况、皮肤及软组织损伤情况。
影像评估1.正侧位、应力位片。
2.CT 加三维重建。3.磁共振 MRI。4.Doppler 血管造影。
▲骨折的正侧位、应力位片
▲CT 加三维重建
▲磁共振
治疗
目前股骨远端骨折的治疗多以手术治疗为主，治疗要点为功能复位并防止侧方及旋转移位，常用的内固定器械主要有：髓内针（顺行／逆行）；髁支撑接骨板；95°角接骨板；DCS；LISS；空心钉；松质骨螺钉；外固定架；假体；
双接骨板：在股骨内侧有结构性骨缺损时，考虑到外侧单接骨板固定强度不够，可以再加用内侧接骨板。Jazrawi 等生物力学测试表明，双接骨板互锁固定技术治疗跨关节面的股骨远端粉碎性骨折的稳定性明显优于常规的接骨板内固定，在常规方法不适合固定的股骨远端粉碎性关节内骨折时，互锁结构不失为一种补救措施。但双接骨板固定手术创伤大，应力遮挡作用更明显，坚强内固定导致应力更集中。
手术目的：
- 关节面解剖复位，并坚强固定；
- 干骺端尽量采取间接复位，减少软组织损伤，恢复股骨的长度、力线、外翻角和旋转畸形；
- 若干骺端为简单骨折，则采取加压固定；若干骺端为粉碎骨折则采取桥接固定；
- 术后早期功能锻炼。
-股骨远端骨折切开复位内固定术-
股骨远端手术入路的选择：
- 大多数手术可通过股骨远端外侧入路完成
- 如果采取LISS等固定方式，可以选择微创入路
- 若关节面较为复杂，需要更好地显露关节面，可以选择旁髌腱入路
- 如果存在内侧后髁的冠状面骨折，或内侧干骺端需要放置支撑钢板，可以联合内侧入路。
>>股骨远端外侧入路
▲皮肤切口投影，自股骨轴线跨越股骨髁，转向胫骨结节
▲沿皮肤切口，按纤维行走方向切开髂胫束
▲在外侧肌间隔前方切开筋膜，向前拉开股外侧肌，注意结扎穿支动脉
▲切开外侧的关节囊（在股骨外侧髁前1/3处），可以显露出关节面
>>股骨远端外侧微创入路
- 经股骨远端外侧微创入路，钢板插入在股外侧肌下方的潜在间隙
远端部分：
▲以髌骨外侧3cm左右向近端沿股骨轴线延伸，远端指向胫骨Gerdy结节
▲沿纤维走行方向切开髂胫束
▲剥离股外侧肌远端部分，向前牵开，显露关节囊外部
▲切开关节囊，向内牵开髌骨，显露关节面
近端部分：
在应用LISS，特别是长钢板时，需在近端做一切口，协助调整钢板位置；
根据所需要的位置，沿股骨长轴外侧做一切口；
切开阔筋膜和股外侧肌筋膜；
钝性分离股外侧肌至股骨，置入2把Hohmann拉钩可以帮助更好地显露；
其余锁定的位置，可以再皮肤做1-1.5mm的小切口，一次性切开皮肤、皮下组织、髂胫束、筋膜和股外侧肌。
>>股骨远端旁髌键入路
▲切口分为三部分：1. 远端旁髌腱部分 2. 股骨近段部分 3. 股骨干部分 
▲远离旁髌腱部分：沿正中或偏外侧做一15cm左右切口
▲自髌骨上缘10cm略偏外纵行切开股四头肌腱，向外距离髌骨外缘8~10 mm切开伸肌支持带
▲屈膝并向内侧牵拉伸膝装置，将髌骨向内脱位显露关节面 >>股骨远端内侧入路
▲沿大收肌腱后方做一直切口
▲辨认缝匠肌的前缘，沿其与股内侧肌间的间隙分离
▲屈膝并向后拉开缝匠肌，显露大收肌腱及收肌结节，并将大收肌腱一同拉向后方
最远固定距离是选择不同固定方式的重要因素之一
>>B1、B2型骨折的复位和固定
▲以B1.1-2型骨折为例，施內翻的力，在透视下间接复位骨折
▲复位满意后置入克氏针临时固定 
▲间接复位失败或者B1.3、B2.3型骨折，采取切开直视下复位
▲置入导针时注意避免在Blumensaat线远端，否则有可能进入髁间窝 
▲根据骨折片大小，置入2~4枚导针
▲测深后沿导针置入相应长度的空心拉力螺钉完成固定
▲对于骨折线向近端延伸或骨质疏松的患者应使用支撑钢板技术，防止骨折向近端移动 >>B3.2~3型（Hoffa）骨折的复位与固定
▲应用点式复位钳及Schanz螺钉作为摇杆复位骨折
▲至少置入2枚导针，以提供足够的放旋转能力 
▲应用埋头器在近段皮质扩孔
▲置入空心螺钉，螺钉端必须完全通过骨折线，并将螺钉末端埋入骨皮质 
▲若骨折片较小，则需经后向前固定
▲股骨外髁冠状面骨折，应用拉力螺钉固定后X线片 >>C型骨折的复位及固定关节骨折 
▲清除游离骨块、软组织和血肿后，于股骨内外上髁处放置大号的点状复位钳，垂直骨折线均匀加压
▲股骨髁关节面复位加压后，使用克氏针临时固定
▲沿临时固定的克氏针拧入空心螺钉对股骨远端关节面骨折块进行固定
▲注意螺钉的长度及方向，避免将螺钉打入髁间区域，冠状面骨折块的固定需要将螺钉尾帽埋入关节面以下（图示2），避免髌骨关节不匹配造成的术后髌前疼痛；螺钉应当为钢板预留位置（E图虚线区域）
▲去除了过于粉碎无法复位的骨块后，应使用位置螺钉避免股骨髁宽度减少（图示B）
目前临床上主要采用LISS、髓内针（顺行／逆行）这2种方法较多，下面就分别以具体病例来描述。
病例一
张某，男性，33岁。车祸致股骨远端骨折，手术方法采用LISS内固定技术（图 28-16～图 28-18）。
▲术前
▲术后3天
▲术后一年
病例二
李某，男，17岁，车祸致股骨远端骨折，手术方法采用髓内钉（逆行）内固定。
▲术前
▲术后三天
并发症
畸形愈合
- 股骨远端骨折畸形愈合多由于术中复位不良造成。
在复位股骨远端骨折过程中，应注意以下几个要点：
- 关节面的解剖复位：术前应行CT检查，避免漏诊Hoffa骨折，C3型骨折复位关节面时应注意不要过度加压，以免宽度过窄；应用逆行髓内钉固定C1、C2型骨折时，可以先将导针从入钉点插入，此时用拉力螺钉固定关节面，可以避免与髓内钉相冲突。
- 肢体长度恢复：干骺端粉碎，恢复肢体长度存在一定困难，全麻下用肌松剂有利于牵引恢复肢体长度，另外与健侧肢体比较，也可以变肢体短缩。
- 冠状面复位：首先要理解膝关节存在6°的外翻角度，应用钢板螺丝固定时，在股骨髁打入一枚水平的Schanz螺钉，作为摇杆协助复位；应用逆行髓内钉固定时，由于近端髓腔宽大，可以通过前文所述的阻挡螺钉原理，置入阻挡螺钉，可以确保良好的复位。
- 矢状面复位：由于腓肠肌的牵拉作用，导致骨折近端后成角，手术时应屈膝，并在骨折端成角下方垫一厚的衬垫协助并保持复位；或从前方在远端骨块内打入一枚Schanz螺钉作为摇杆协助复位。
- 旋转复位：按前文所述方法，应用术中透视纠正旋转畸形。
骨不连：
- 多由于复位不良，内侧皮质缺失，钢板螺钉固定原则错误等造成；
- 骨折端两侧保留足够的跨度，应用长板少钉固定的相对稳定原则，实施弹性固定，允许骨折端存在一定微动，刺激骨痂生长；
- 对于骨折疏松的患者，尽量采用双层皮质锁定螺钉固定，增强螺钉固定的把持力；
- 对于内侧皮质缺损的患者，应行植骨术或者辅助内侧钢板，减少钢板断裂的风险。
髓内钉相关并发症：
髌骨与交叉韧带起点损伤：在逆行髓内钉固定，开口和扩髓时，入钉点偏前可能损伤髌骨入钉点偏厚，可能损伤交叉韧带的起点；扩髓时应该保持屈膝并使用套筒保护，否则有可能损伤髌骨。
膝疼痛：文献报道应用逆行髓内钉固定股骨远端骨折，膝疼痛发生率可达16.5%，其原因包括：本身合并髌骨损伤或韧带损伤，远端锁定螺钉撞击髂胫束，股四头肌萎缩无力，钉尾突出刺激产生疼痛，以及一些尚未明确的原因。
闭合性血管损伤：
- 对于挤压伤的患者，应密切监测患肢远端的血流灌注情况，避免遗漏血管内皮损伤后引起的闭合性血管损伤。
- 血管内膜损伤早期诊断依赖血管造影；CT血管成像简单快速诊断血管损伤。
- 血管内膜损伤早期，表现不特异，可能出现的症状有：脉弱，严重出血自行停止，周围神经损伤，小的血管瘤等。
一旦诊断后应尽早手术重建肢体血供，缺血4~6h内重建肢体血供，功能恢复较好，超过8~12h手术效果较差。