肱骨外科颈骨折

 

病人坐位，血肿内麻醉，待5～10min后行手法复位。一助手用布带绕过病人腋窝，向上提拉肩部，前臂在中立位，患肘屈曲90°。

 

（1）外展型骨折

另一助手握肘部，沿肱骨纵轴方向外展牵引（图5-12），术者两拇指抵于骨折近段的上端外侧，其他各指抱骨折远端的内侧。术者将骨折远端向外拉，同时助手在牵引下内收肘部（图5-13）。

 

 

（2）内收型骨折

另一助手握肘部，沿肱骨纵轴方向内收牵引，术者两手拇指抵住骨折部，将骨折远端向内推，其他四指拉骨折远段外展，助手在牵引下外展肘部（图5-14）。

 

 

整复后，X线片仍显示远近骨折段的一侧骨皮质有嵌插而肱骨头又有旋转时，应进一步矫正两骨折的前成角。手法如下：术者站于患肢外侧，两手拇指置于骨折部的前面，其他四指环抱于上臂背側。在维持牵引下，持握前臂的助手徐徐前屈肩关节，同时术者两手拇指用力向后挤按骨折部，以矫正前成角畸形（图5-15）。

 

 

若成角畸形过大，用此法仍不能矫正时，可改用下法：术者站于病人前外侧，两拇指置于骨折远段后侧，其他四指抱绕肩前侧相当骨折成角部。在维持牵引下，持握前臂之助手继续将前臂前屈上举过顶。此时，术者两拇指抵住骨折远段向前推顶，其他四指由前侧扣挤压按成角部（图5-16）。当听到骨折端有骨擦音时，表示成角畸形矫正，骨折即达较满意的解剖复位。

 

 

2

肱骨干骨折

 

整复前仔细检查骨折发生机制及移位情况，有否并发神经血管损伤。然后制定整复方案，病人取坐位，在局麻或臂丛麻醉下，由两助手沿肢体纵轴对抗牵引。一人用布带套住腋部向上牵引，一人握前臂于中立位，向下牵引，待重叠、旋转、成角移位矫正后，术者两手分别握两骨折段，根据骨折类型选用适当手法进行复位。

 

（1）上1/3骨折（三角肌止点以上）

术者站于患侧。两拇指抵于骨折远端外侧，其他四指环抱近段内侧。在牵引下，术者两手四指首先托提近段向外成角，再用拇指由外侧推按远端向内，即可收到满意整复效果（图5-17）。

 

（2）中1/3骨折（三角肌止点以下）

两手拇指抵住骨折近段外侧，其他四指环抱骨折远段内侧。在牵引下，两手拇指推近段断端向内，同时两手指拉远段断端向外，使骨折两端内侧平齐，且轻微向外成角。两手拇指再继续向内推，四指向外拉纠正成角（图5-18）骨折即可复位。整复时，如骨折端除有内外侧移位，同时还合并有前后侧移位时，可以斜向推拉挤按手法，矫正内外和前后侧移位。在横断骨折复位过程中，如发现骨折对位后有弹性或在推拉时能够对位，但放手后随即再变位，应考虑骨折断端间有软组织嵌入，可先用回旋手法，解脱骨折断端间的软组织，再行推拉挤按法复位（图5-19）。

 

 

 

（3）下1/3骨折

多为斜形螺旋形，整复时牵引力不能太大，亦不用较重手法。术者以拿捏手法将骨折斜面贴紧，螺旋面扣上，用旋转屈伸手法纠正旋转及成角畸形。

 

（4）粉碎性骨折

不宜用力牵拉，术者以拿捏合拢手法使骨折面接触。

 

3

肱骨髁上骨折（伸直型）

 

凡骨折后肿胀不太严重，皮肤无水疱，无血管损伤者，均可手法整复。方法如下。

 

（1）麻醉

根据情况可用局麻或臂丛神经阻滞。对年龄较小，不合作的患儿可使用氯胺酮全麻。

 

（2）牵引

病人仰卧位。一助手握住上臂，另一助手握住前臂，在前臂中立位、肘关节略屈曲位下，两助手对抗牵引，纠正重叠畸形。

 

（3）纠正骨折远端旋转及侧方移位

以患肢为右侧且呈尺偏型，远段有旋前畸形者为例。在助手牵引下，术者左手握骨折近段，右手握骨折远段。右手使远段旋后，两手相对挤压，使远段的旋转及側移位均得到矫正为止（图5-20A）。

 

（4）矫正前后移位

当重叠移位矫正后，术者自肘后方双手握住骨折近段，两拇指在肘后推远段向前，其他手指拉近段向后，常听到骨折复位后清脆之骨擦音（图5-20B）。但应注意勿使远段过度推向前方，以免骨膜剥离太广泛，影响其稳定性。

 

 

（5）外展挤压桡侧骨皮质纠正肘内翻畸形

尺偏型病例于复位后，术者一手固定骨折部，另一手握住前臂，略伸直肘关节，并将前臂向桡侧伸展，使骨折断端桡侧骨皮质嵌插，以防发生肘内翻（图5-21）。

 

 

4

肱骨髁间骨折

 

如骨折移位不重，就诊较早，局部肿胀轻微，可行手法整复。方法如下。

 

（1）麻醉

局麻或臂丛神经阻滞。

 

（2）牵引

病人仰卧位，一助手握上臂，另一助手握住前臂，前臂旋后位，肘关节略屈曲位下，两助手对抗羍引，纠正重叠畸形。

 

（3）抱髁

术者双手各抱内外侧髁，拿捏合拢，矫正两髁分离（图5-22A）。

 

（4）矫正侧方移位

屈肘60°，术者用侧向挤压手法使两髁对合，尽量恢复关节面之平整（图5-22B）。

 

（5）矫正前后移位

当侧方移位矫正后，术者自肘后方握住骨折近段，两拇指在肘后推远段向前，其他手指拉近段向后，同时屈肘90°（图5-22C）。

 

（6）向中心挤压

术者用两手贴于内、外髁反复对抗挤压两髁，直到骨折面紧密接触、稳定（图5-22D）。

 

 

5

前臂尺侧桡骨双骨折

 

整复前先根据病人受伤原理，结合X线片明确骨折类型、部位和移位程度，研究并确定整复步骤和手法。

 

（1）麻醉

一般采用臂丛麻醉或局麻。如小儿不合作者亦可考虑用全麻。

 

（2）牵引

病人平卧位，肩关节外展70°～80°，肘屈曲90°，中段下1/3骨折前臂中立位。上1/3骨折稍旋后位。一助手握肘上，另一助手握大、小鱼际，顺前臂纵轴方向作对抗牵引3～5min，先矫正旋转移位，再矫正重叠及成角畸形。牵引要持续、稳、准，勿忽松忽紧、来回摇晃。

 

（3）分骨

是整复前臂双骨折的重要手法。术者用两手的拇指及示指、中指、环指三指，由骨折部的掌背侧对向夹挤骨间隙，使向中间相互靠拢的桡、尺骨断端，向桡、尺侧各自分离（图5-23A）。分骨时，手指与皮肤紧密相连，勿在皮肤上来回磨蹭，损伤皮肤。

 

（4）折顶

前臂肌肉比较发达或局部肿胀明显时，单靠牵引很难把缩短移位完全矫正。一般都可应用折顶手法。折顶手法既能比较省力地整复残余重叠，又能顺利地矫正侧方移位。在分骨情况下，术者两手拇指由背侧推按突出的骨折断端，两手其他四指托提向掌侧下陷的骨折另一断端。待各手指放置妥当准确后，慢慢地向原来成角变位的方向加大成角，残余重叠越多，成角也就越大（图5-23B），待成角加大到一定程度，感到突出的皮质骨与下陷的皮质骨相碰时，骤然向回反折。反折时，拇指继续向掌侧推按向背侧突出的远侧断端，而示指、中指、环指三指用力向背侧托提下陷的近侧断端（图5-23C）。其方向可正、可斜，力量可大、可小，完全以骨折断端移位程度及方向而定。骨折远近断端对顶相接，侧移位亦根本端正。对中及下1/3骨折的掌背侧移位，通过折顶手法，一般都可得到较好的复位。对上1/3骨折，因此处肌肉较肥厚，骨间隙狭窄，分骨折顶时，尺骨较易复位，但桡骨近段易向桡侧、背侧旋转移位，而远段易向尺侧、掌侧移位，复位困难。须采用分骨夹挤法。此时改为旋后位牵引，令一助手在两手分骨下，固定桡骨远段，并用力将远段推向桡侧、背侧，术者用拇指向尺侧、掌侧挤按近段，移位即可矫正。

 

（5）端提挤捺

术者一手在分骨情况下固定住骨折一端，另一手推挤或托提骨折另一端，矫正骨折端的残余移位（图5-23D）。桡、尺侧（即内、外侧）的移位须向中心推挤向桡、尺突出的骨折断端。掌、背侧移位须向上提托下陷的骨折断端。若同时有桡、尺及掌背侧移位时，可斜向用力。

 

 

（6）拿捏摇摆

术者两手拇指及示指分别由掌、背侧紧紧捏住已复位的骨折部，先嘱牵引骨折远段的助手轻轻旋转，并向桡、尺侧轻微摇摆骨折远段；而后在持续牵引下，术者向掌背侧上、下播摆骨折部，使已复位的骨折断端紧紧接触。一般在开始摇摆时，可能听到极微细骨擦音。待骨擦音完全消失后，两手指有一种稳定感，证明骨折已复位。

 

（7）按摩舒筋

术者一手固定骨折部，在分骨情况下，以另一手沿骨干纵轴顺筋、调理仍有旋转曲折的软组织（图5-24）。

 

 

6

尺骨干骨折合并桡骨头脱位（ Monteggia骨折）

 

（1）牵引

病人平卧位、肩外展70°～80°。成人用臂从麻醉，幼儿用全身麻醉。前臂置于中立位。两助手做对抗牵引。伸直型骨折肘关节90°屈曲牵引。屈曲型骨折肘关节伸直位牵引。牵引3～5min矫正缩短移位。

 

（2）整复桡骨头脱位

以左侧伸直型骨折为例。术者站于患肢外侧。右手拇指在桡骨头外侧，左手拇指置于桡骨头掌侧，用力由外由掌侧向内向背侧推挤（图5-25），如为屈曲型骨折，两拇指由外侧背侧向内侧掌侧推按。有时可以听到或感觉到桡骨头复位的滑动。复位后，嘱牵引近段的助手，用拇指固定桡骨头维持复位。

 

 

（3）矫正尺骨掌、背侧成角或移位

一般伸直型骨折在断端易向掌侧成角移位。在固定桡骨头及对抗牵引下，术者右手捏住骨折近段，左手拇指、示指捏住骨折远段作分骨状，向掌侧徐徐加大成角，同时向背侧提拉。或用右手拇指顶住近侧断端，使向掌侧成角，然后在两手分骨下向背侧提拉。如为屈曲型骨折，近段断端向背侧移位及远段断端向掌侧移位，即用右手拇指顶住近段断端向掌侧推挤，左手拇指、示指捏住远段断端，向背侧提拉，使之对位。

 

（4）矫正尺骨桡侧移位或成角

一般掌背侧移位容易矫正对位，但尺骨远段易向桡侧移位或成角，矫正比较困难。因此须将肘关节屈曲90°。在维持牵引下，捏住骨折断端，使肩关节及上臂作外旋外展90°。然后术者用手捏住骨近段向尺側提拉，同时嘱持远段之助手用力牵引手腕向桡側偏，使尺骨远段向尺侧复位，从而矫正尺骨向桡侧移位（图5-26）。内收型骨折同时由桡侧挤按桡骨头，使之复位，尺骨桡侧成角亦可矫正。

 

7

桡骨骨折合并下桡尺关节脱位（ Galeazzii骨折）

 

桡骨骨折合并下桡尺关节脱位的发生原理和骨折类型较为复杂，骨折类型不同，整复手法也不尽相同：

①对第一类骨折整复手法与固定方法按桡骨下端骨折处理；

②对第二类骨折，桡骨干下1/3横断骨折，移位轻微，可按第三类处理。整复比较容易。但骨折平面比较低，接近桡骨下端骨折平面仍按桡骨下端骨折整复方法处理；

③对第四类骨折，桡骨干下1/3骨折合并尺骨骨折并下桡尺关节脱位者，按前臂双骨的处理，仅有尺骨弯曲无明显骨折可采用手法先矫正尺骨的弯曲，再按第三类骨折处理；

④对第三类骨折，桡骨干下1/3横断骨折，螺旋或斜面骨折，骨折移位较多，合并下桡尺关节脱位比较常见。

 

下面重点介绍第三类骨折整复手法及步骤。

 

（1）牵引

病人平卧，应用臂丛神经阻滞麻醉。患肢以左侧为例，一助手握住患肢拇指及四指，另一助手握住上臂，肩关节外展70°～80°，肘关节屈曲90°，前臂中立位牵引3～5min，将缩短移位牵开。

 

（2）整复下桡尺关节

在两助手牵引下，将缩短移位完全牵开后，术者先用左手拇指及示指、中指二指挤平掌、背侧移位，再用两手拇指由桡尺侧向中心扣紧下桡尺骨关节（图5-27）。

 

 

（3）分骨提按

矫正掌、背侧移位。桡骨远段向尺侧掌侧移位者，术者站于病人前外侧与持腕部的助手几乎平行，右手拇指在背侧与示指、中指、环指三指作近段分骨。左手作远端分骨，然后在两手拇指的分骨下，右手掌侧三指由掌侧提托远段向背侧。同时，左手拇指由背侧挤按近段向掌侧，使之对位（图5-28）。桡骨远段向尺侧背侧移位时，术者站于患肩外侧，与近段牵引的助手平行。右手拇指及示指、中指环指三指作近段分骨。左手拇指与示指、中指、环指三指作远段分骨。然后术者左手拇指挤按远段向掌侧，同时右手示指、中指、环指三指托提近段向背侧，使之对位（图5-29）。

 

 

（4）分骨折顶

当用以上提按方法不能将掌背侧移位矫正时，远段向掌侧移位者，可用两手拇指抵于向背侧移位的骨折近段与其他四指夹挤骨间隙。在分骨的情况下，先将近段推向掌侧，加大成角。因尺骨未断，不能像双骨折一样成角太大，待感有阻力后，托于远段右手示指、中指、环指三指，骤然提托远段向背侧反折。在反折过程中，同时在右手拇指、示指之间，形成一种捻搓动作，一般掌指侧移位即可矫正。如仍留桡骨远段向尺侧残余移位时，术者左手拇指及示指、中指、环指三指在分骨下固定远段。左手拇指用力向中心推挤近段，使之完全对位。远段向背侧移位者，仅术者调换位置，站于患肩外侧，面对远侧助手，手法与上相同。

 

（5）挤腕

骨折复位后应再次挤腕，然后固定。

 

8

桡骨远端骨折（ Colles骨折）

 

（1）体位

病人平卧，腕关节外展30°～40°，肘关节屈曲90°，前臂中立位。

 

（2）麻辞

血肿内麻醉，待5～10min后行手法复位。

 

（3）牵引

一助手持握患手拇指及其他四指，另一助手握住患肢上臂。两助手对抗牵引，持续2～3min，使骨折断端嵌插完全解脱，同时应注意矫正旋转移位。一般骨折远端容易旋前。

 

（4）矫正桡侧移位

术者站于患肢外下方。一方提住前臂下1/3向桡侧推挤，另一手握掌、腕部向尺侧推挤。矫正骨折远端的桡侧移位（图5-30）。

 

 

（5）矫正掌、背侧移位

术者两手示指、中指、环指三指，重叠置于近段断端的掌侧，向上提。两拇指并列顶住远段断端的背侧，向掌侧挤按，使之向掌侧复位。以矫正掌、背侧移位（图5-31）。

 

 

（6）舒筋

待骨折移位完全矫正腕部外形恢复正常后，术者一手托住手腕，另一手拇指轻轻推按骨折部及下桡、尺关节、舒展肌腱初带，使之恢复正常位置（图5-32）。

 

 

（7）复位要求

一定要恢复原来桡腕关节之解剖关系，否则影响关节功能。其标准为：

①桡骨茎突应低于尺骨茎突1～2cm；

②桡骨下端背侧需平坦，且无骨性隆起，掌侧应恢复正常弧形四陷无骨性隆起；

③手不向桡侧倾斜，尺骨头的轮廓恢复正常；

④X线片显示桡骨下端关节为向掌侧倾斜10°～15°，向尺侧倾斜20°～25°（图5-33）。

 

 

9

胫腓骨骨折

 

整复前根据病人伤后软组织情况，结合X线片明确骨折类型、部位，移位程度，确定整复步骤（图5-34）。移位较多，肌肉强者，可用腰麻；移位小者亦可用神经阻滞或局麻。

 

A.胫腓骨骨折伴巨大血泡形成 B.国外X线片  C.楔形切开  D.塞进小木块   E.石膏固定后X线表现   F.3个月后拆石膏复查

 

（1）牵引

病人平卧位，膝关节屈曲呈20°～30°。一助手站于患肢外上侧，用肘关节套住窝部，另一个助手站于患肢足部，一手握住足背，另一手把持足跟部。两助手沿胫骨纵轴对抗牵引3～5min，矫正缩短及成角畸形。或将病人放于牵引床上牵引。

 

（2）矫正前后侧移位（端提法）

以中1/3骨折为例。近段多向前内侧移位。助手用两手把住近段并固定，术者两手拇指置于远端前侧，其余四指环抱小腿后侧。在维持牵引下，近段牵引之助手将近段向后按，而术者的两手四指端提远段向前，使之对位（图5-35）。如仍有左右移位者，可推近端向外，拉远端向内，一般即可复位。

 

 

（3）分骨挤按

经过上述手法，一般骨折即可达到满意对位。有些类型的骨折，如螺旋型、斜面型，远段易向外侧残余移位时，可用以下方法整复：以左侧为例。术者站于患肢外侧，右手拇指（与左手拇指协同）置于远段外方，挤压骨间隙，并向内侧挤按。其余四指置于近段内后方，用力由内后方向外前方推挤，并嘱把持足部牵引的助手，将远段稍稍内旋，使之完全对位（图5-36）。

 

 

（4）摇摆

术者两手握住骨折端，在维持牵引下，嘱把持足部牵引者，徐徐向前后摇摆骨折远段，或术者向内外作轻轻摇摆，使骨折端紧密相接。然后以拇指及示指沿胫骨嵴及内侧面触摸骨折部拿捏合拢，并检查骨折是否平正，对线是否良好。最后用石膏固定10d后，作X线检查。如仍有轻度成角跨形，可行石膏管型楔形切开矫正。

 

10

保关节骨折

 

1．整复要点

 

（1）整复前应询问病史，结合X线片，确切了解骨折发生原理和骨折类型、确定整复步骤，按照造成骨折外力的相反方向进行复位。

 

（2）当踝部骨折是由于距骨移位所致时，一侧受距骨的直接冲击，另一侧受制带的牵引，远端骨块多与距骨联成一单位，随距骨脱位而移位。因而，只要整复距骨脱位，胫距关节面恢复正常，骨折随之复位。

 

（3）踝部骨折虽同时有内、外跟及后跟三处骨折，除下胫腓联合分离者外，骨折远近段各形成一个单位，和一般骨折一样，可发生缩短、旋转，侧方或成角移位。整复骨折时应先矫正缩短、旋转和侧方移位，最后矫正成角。

 

（4）三踝骨折的内、外跟与后踝不能同时复位。应先整复内、外踝，然后再整复后踝。

 

（5）内踝骨折较小时，往往有软组织嵌入骨折链之间，复位时，须将组织解脱骨折才能复位。

 

2．整复手法

 

（1）牵引：病人平卧，屈藤90°，在腰麻或局麻下、一助手站于患肢外侧，用臂夹住患侧大腿，右患肢使用左臂，左患肢用右臂、另一手抱于藤部向上牵引。另一助手站于患肢远侧，一手握足前部、另一手托足跟。在踝关节跖屈位、顺着原来骨折移位方向徐徐用力向下牵引。内翻骨折先内翻牵引（图5-37）、外翻骨折先外牵引。无内、外翻畸形，仅两踝向侧方移位时，则垂直正中牵引。牵引力量不宜过大和太猛，以免加重内、外侧初带之损伤。

 

 

（2）内、外旋转加翻转：矫正内、外翻畸形前，首先矫正旋转畸形，在一般的情况下，外翻骨折都有外旋，内翻骨折都有内旋，外旋骨折必有外翻。牵引足的助手，将足内旋或外旋，并同时改变牵引方向。外翻骨折的牵引方向，由外翻逐渐变为内翻；内翻骨折的牵引方向，由内翻逐渐变为外翻（图5-38）。同时术者两手在踝关节上、下对抗挤压，促使复位。内翻时内侧手掌在踝上，外侧手掌向内推送外踝。反之外翻时，外侧手掌在踝上，内侧手掌向外推内踝。

 

 

（3）左右两侧扣挤：对有下胫腓联合分离的病例，术者用两手贴于内、外两踝，嘱助手将足内旋或外旋，并同时改变牵引方向，术者反复对抗挤压两踝，直到分离消失，距骨内、外侧脱位完全整复为止（图5-39）。在外翻或外旋骨折合并下胫腓联分离，外踝骨折发生在踝关节以上时，对腓骨下端须很好复位。只有腓骨断端正确复位，下胫腓联合分离消除，外踝才能稳定。

 

 

（4）推拉：术者一手握足向前拉，另一手把住小腿下端向后推，便向后脱位的距骨回到正常位置（图5-40）。

 

 

（5）背伸：在推拉过程中，拉足的手将踝关节背伸到90°，此时，向前展开的内踝亦随之复位（图5-41）。如仍有裂口，可用拇指由内踝的后下方向前上方推挤，使骨折满意复位。