转子间骨折，新技术辅助复位，减少头髓钉滑动！
转子间骨折，新技术辅助复位，减少头髓钉滑动！
转子间骨折以手术治疗为主，手术的目的在于让患者及早活动、减少并发症。
常用内固定方法包括滑动宽螺钉和头髓钉，术后并发症包括刀片/螺钉切出、刀片/螺钉过度滑动和内植入物失效。有较多研究发现头髓内钉固定的术后上述并发症的风险更低，因此头髓钉的应用更普遍。
然而，不稳定性转子骨折内固定手术的总体失败率为3-12%。为了减少这些并发症，最应该注重良好复位，因为复位不良是导致内植入物失效的独立风险因素。
目前，由于外源性损伤小等优势，采用牵引床闭合复位是最常用的方法，部分患者术中AP位透视显示复位满意但是侧位透视时骨折端仍存在前侧骨皮质断裂、分离，需要采用辅助复位技术。
本文将介绍Kim等人采用克氏针 (K-wire) 和部分螺纹空心螺钉，通过螺钉固定从髓外到近端骨折块的髓外复位和维持近端骨折块的技术，Kim等人命名这种技术为复位螺钉。
辅助复位螺钉技术的示意图：
（A）骨转子间骨折与近端骨折块的位置。
（B）通过克氏针操作实现髓外复位。
（C）保持克氏针和髓外复位状态，用头髓钉进行骨折固定。
（D）在克氏针之后引入部分螺纹空心管以保持复位并防止过度滑动，小心避开螺钉头的髓内位置。
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适应症
不稳定的转子间骨折，AO/OTA 分型 31-A2 和 A3。
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手术技术
【体位】
所有手术均在患者仰卧位在骨折台上进行。抬高同侧手臂，将未受伤的腿放在腿架上。
【确认骨折模式】使用 C 形臂，在切开钉入点之前首先检查骨折模式。AP位和侧位透视确定近端骨折块和远侧骨折块之间的的骨折线。
【通过克氏针复位】将 2.8 或 2.4mm克氏针引入 C 臂前后 (AP) 视图上小转子水平的骨折间隙之间（图1A、B)，在克氏针入口点处作一个切口。如果近端骨折块位于远端骨折块的髓内空间中，可以使用骨折牵引系统牵引和外旋受伤腿，插入克氏针，即可操纵并固定骨折间隙。通过骨折间隙插入克氏针后，通过用锤子敲击股骨颈下皮质，将内侧距下方的克氏针向前推。
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图1 A,B 80 岁女性患者 AO/OTA 31-A2 股骨转子间骨折的头颅髓内钉附加复位螺钉。( A, B ) 2.8mm克氏针被引入骨折间隙之间，在AP/ 侧向透视图上看到的小转子水平。
将克氏针固定在近端骨折块上，从内侧和上方操纵克氏针，将近端碎片抬高到远端碎片之外（图1C、D）。
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图1 C,D 通过推进和操作克氏针实现髓外复位。
随后，使用加压髋螺钉固定骨折。
【检查复位】确定大转子外侧的钉入点，并在转子尖端近端约 5 cm 处做一个切口。插入导丝并进行近端铰孔（图 1E）。然后轻柔地用锤子敲击钉子，取出导丝。钉完全插入后，重新检查骨折复位状态。
图1E 在骨折间隙之间插入额外的2.4mm克氏针，并将导丝插入钉入点。
【瞄准定位、插入导丝、钻孔】在第一步中插入的克氏针是在髓外中保持内侧近端碎片，以防止复位丢失、改成髓内复位。完成插入后，将刀片的瞄准臂安装到插入装置上（图 1F）。
图1F 引入钉子，并将刀片的瞄准臂安装到插入装置上。
在适当的位置做皮肤切口。然后将钻套组件插入通过瞄准装置并通过软组织推进到外侧皮质。使用 C 型臂检查骨折部位的 AP 和侧位片，然后插入拉力螺钉的导丝。测量拉力螺钉的长度，然后钻出拉力螺钉孔。
【插入拉力螺钉】下一步是插入拉力螺钉（图 1G）。因此，需要检查C 臂扫描的AP和侧位的髓外复位情况。锁定拉力螺钉，然后插入远端锁定螺钉和端盖。
图1G 插入拉力螺钉以维持髓外复位。
【引入部分螺纹空心螺钉】通过插入的克氏针引入部分螺纹空心螺钉。使用 6.5mm部分螺纹空心螺钉或 5.0mm部分螺纹空心螺钉来匹配克氏针的尺寸（如果使用 2.8mm克氏针，则选择 6.5mm部分螺纹空心螺钉。如果最初那样插入 2.0mm克氏针，使用 5.0 mm空心螺钉（图1 H））。最初认为高度不稳定且近端碎片位于髓内的病例，用6.5mm空心螺钉更有助于实现更安全的髓外复位。相反，最初具有相对较好的骨质量并显示出中间或髓外移位骨折模式的患者更适合5.0mm空心螺钉，以尽量减少骨折部位骨与骨接触的干扰。
图1H 通过克氏针插入5.0mm部分螺纹的辅助复位螺钉。
【插入复位螺钉】然后插入额外的复位螺钉并注意避免螺钉头不在髓内位置。此外，将螺钉头置于股骨干骨折部位的上内侧皮质上，螺钉体倾斜在股骨颈下皮质正上方，定位在松质部分，获得满意的固定（图1 I，J）。
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图I,J 最终透视的AP位、侧位图。
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随访情况
使用当前的新型复位螺钉技术，该研究34名转子间骨折患者均成功实现骨折愈合，而拉力螺钉没有过度滑动（超过5mm视为过度滑动，可导致固定失败）。该研究平均滑动距离为2.1mm，低于之前使用股骨近端钉固定而无额外复位螺钉的研究。虽然近端骨折片和远端骨折片之间的微动对于股骨转子间骨折治疗很重要，但在该研究中，近30%的患者在术后六周内出现早期愈合组织形成。
图2 91岁男性患者的术前和术后图像。（A, B）X 片和 3D 重建CT显示转子周围骨折在初始阶段为髓内定位的近端头颈骨折。( C, D ) 术后即刻AP和侧位片显示头髓钉和复位螺钉固定。( E, F ) AP 和侧位片显示术后 6 周骨折复位状态良好，骨折间隙早期骨痂形成。( G, H ) 术后 1 年末次随访时，AP 和侧位片证实骨折愈合。
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潜在的问题
首先，由于复位螺钉阻碍了骨接触，可能会影响解剖复位。然而，在这项研究中，复位螺钉有助于保持更安全的髓外复位并防止近端碎片的向内侧迁移。因此，大多数骨折边缘都可以实现足够的骨与骨接触。
第二个可能的问题是复位螺钉可能由于皮质断裂而进入髓管。这可能是转换成关节置换术的潜在风险因素。然而，目前在这项初步研究中，尚未出现皮质断裂进入髓管。因此，需要进一步的研究来解决这个问题。
Kawamura等人研究发现不稳定转子间骨折的头髓钉固定，髓外复位模式提供前内侧骨支撑，生物力学优于髓内复位模式。此外，该研究认为复位螺钉的使用可能有助于防止过度滑动并通过控制头颈部骨折块的滑动实现早期骨折愈合，并提供简单、易于遵循和有效的选择。
参考文献
[1]Kim CH, Kim HS, Moon DH. Additional Reduction Screw Fixation Technique for Pertrochanteric Hip Fractures: A Novel Method to Prevent Excessive Sliding in Cephalomedullary Nail Surgery. Hip Pelvis. 2021;33(3):162-166.
[2]Shon OJ, Choi CH, Park CH. Factors Associated with Mechanical Complications in Intertrochanteric Fracture Treated with Proximal Femoral Nail Antirotation. Hip Pelvis. 2021;33(3):154-161.
[3]Kawamura T, Minehara H, Tazawa R, Matsuura T, Sakai R, Takaso M. Biomechanical Evaluation of Extramedullary Versus Intramedullary Reduction in Unstable Femoral Trochanteric Fractures. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2021;12:2151459321998611. Published 2021 Feb 25.
[4]唐佩福. 股骨转子间骨折的治疗进展与策略 [J] . 中华创伤骨科杂志,2017,19 (2): 93-94.