转子间骨折内固定失败 最简单的翻修手术，只更换头钉行不行？

据估计，美国每年有50万成年人受到髋部骨折的影响。它们对生活质量有着巨大的影响,目前占住院死亡率的3-7%，一年死亡率为19.4-58%。大约一半的髋部骨折是转子间（IT）骨折。两种最常见的治疗IT骨折的植入物是头髓内钉(CMN)和滑动髋螺钉(SHS)。

尽管技术不断进步，骨不连和固定失败如穿透股骨头仍然会发生，而且可能是毁灭性的。最近的研究报道，现代植入物的切除率高达6%。固定失败的危险因素包括尖顶距(TAD)>25mm，骨折复位不充分，不稳定的骨折模式，头钉位于股骨头中心一侧或下方，以及颈干角内翻。老年和骨质疏松症也与固定失败有关。

用关节置换术进行翻修是治疗IT骨折固定失败的推荐方法。然而，这些都伴随着一些不利因素。与内固定手术翻修相比，用关节置换术进行翻修是具有技术挑战性的侵入性手术，会导致失血增加、手术时间延长、术中骨折风险和早期脱位风险。由于使用更昂贵的植入物和更长的手术时间，与内固定相比，关节成形术的成本更高。对于患有多种合并症的年老体弱的患者，必须特别考虑这些限制。

 

需要一种替代的和有效的翻修治疗方法来治疗骨折固定失败。在我们的机构中，我们开始用更换头钉内固定物进行翻修并进行骨水泥强化治疗IT骨折固定失败的老年患者，这是一项在欧洲和亚洲的小规模研究中报道的技术。据我们所知，这种手术在北美很少进行。在这里，我们介绍了22例失败的IT骨折患者接受翻修固定和骨水泥强化的临床结果。

 

患者与方法

这是一项回顾性调查，调查对象是位于一个大都市地区的一个医疗保健系统内的两个机构中接受治疗的患者。经机构审查委员会批准后，对2018年1月至2021年9月IT骨折初次固定失败后接受骨水泥强化翻修固定的所有患者的两位外科医生(JS和BC)的病例日志进行了查询。通过电子病历(EMR)对手术记录和术后放射照片的审查，确认了翻修手术中使用骨水泥强化。我们将所有有骨水泥强化迹象的患者纳入IT骨折初次CMN或SHS固定失败后的翻修固定中(图1)。我们排除了股骨颈或粗隆下骨折的患者、未使用骨水泥强化进行翻修固定的患者以及首次翻修手术时接受关节成形术的患者。

图1、一名76岁女性因股骨粗隆间骨折接受髓内钉固定(A), 2个月后因植入物切口持续髋关节疼痛(B)。

 

手术技术

对于接受CMN初次固定的患者，我们进行了改良的头钉更换和骨水泥强化。最初，在大转子的近侧做一个5cm的切口，将导丝放入钉的近侧，使用开口铰刀从钉的近侧清除所有的骨。接下来，使用六角螺丝刀松开CMN顶部的固定螺钉(图2)。

图2、术中透视显示一个六角螺丝刀啮合和松开先前钉的固定螺钉。

 

然后通过髂胫束(ITB)筋膜向下做一个1-2cm的横向切口。用一个反向的螺纹导向器将原始的头钉移除(图3)。在股骨头穿孔的情况下，为了防止骨水泥渗漏到关节，使用远端带锁螺钉的空心导向器(图3A).具体而言，在移除三套管的外层两层后首先注射基质，然后通过重新插入外层两层将其投入穿孔区域。

图3、另一名患者的术中前后位(A)和侧位(B)影像显示股骨头伴有间隙性骨缺损移植。

 

接下来对肢体进行牵引，然后将骨折复位成更多的外翻，进行翻修固定。在畸形愈合或纤维愈合的病例中，使用1/4英寸的骨凿从前外侧入路进行经皮截骨。这是很少必要的，但非常有效，当需要产生一个改善的颈干角度(目标>130°)。

 

然后，用新螺钉或螺旋刀片沿着股骨颈的轴线放置到股骨头中的软骨下骨，确保小心不穿透头部(图4)。螺钉的放置有意地避开先前的钉道，但仍然指向股骨头中心处结束。(图5)

图4、另一名患者的前后位(A)和侧位(B)影像显示克氏针沿着新的头钉路径插入。

 

图5、术中透视显示沿导丝路径插入一个新的头髓刀片，随后通过固定螺钉紧固。

 

最后，使用可注射骨水泥系统向股骨头填充骨水泥(图6)。通过使用实时X光透视和调整水泥套管的深度和方向，小心避免挤压到关节中。

图6、影像学显示水泥增加初期(A)、逐渐填充(B)直到股骨头缺损被填充(C)。

 

对于接受SHS初次固定的患者，我们移除SHS并放置一个长CMN。在大转子下方中心位置做一个5cm的切口并确定ITB后，将切口向下解剖至侧方钢板。使用合适的手动螺丝刀拆除所有板螺钉，然后取出侧板。然后如前所述用反向螺纹导向器取出拉力螺钉，使骨折复位至更大程度的外翻。然后，如前所述，在大转子的顶端做一个5cm的切口。在大转子的最近端插入一根导丝，并推进到股骨干中。沿着导丝的路径引入一个开口扩孔器。然后将一根长的球头导丝穿入髌骨水平下方的远端股骨的中心位置。接下来，进行渐进扩孔，直到感到骨干震颤。我们所有的患者都接受了TFN-ADVANCED(TFNa)股骨近端髓内钉系统(DePuy-Synthes，Raynham，MA)的长CMN钉。

 

如前所述，在使用引导套管将导针钻入股骨头后，沿着导针插入开口扩孔器并向上推进直到股骨头，再次小心避开先前的螺钉轨迹。然后如前所述进行头钉插入、骨水泥强化和固定螺钉紧固。

 

应该注意的是，在这一系列病例中，所有接受CMN髓内钉初次固定的患者都使用了CMN系统，该系统包括一个带孔的头钉，可以允许骨水泥填充到股骨头。

 

结果

在翻修手术之前，19例骨折(86.4%)被认为是不稳定的，大多数是OTAclass级(表1)。18名患者(81.8%)和4名患者(18.2%)分别接受了CMN和SHS固定。几乎所有的初次固定都至少达到了可接受的初始复位。然而，10例(45.5%)术后TAD> 25mm，6例(27.3%)术后股骨颈干角明显内翻，只有12例(50.0%)术后头钉位于中心或中心下方位置(表1)。

 

表1、股骨粗隆间骨折初次固定的损伤和手术特点(N= 22)。 

 

从初次固定到翻修手术的平均时间为3.3±5.8个月(表2)。对于翻修手术，患者大多为女性(19例，86.4%)，平均年龄为82.5±10.0岁。平均身体质量指数为25.2±5.1。最常见的是切出(16例，72.7%)，共有12例患者(54.5%)发生股骨头穿孔。所有18名最初接受CMN固定治疗的患者都进行了头钉更换，而所有4名最初接受SHS治疗的患者都接受了带螺旋刀片的长CMN进行翻修手术(表2)。其中一名头钉更换患者还接受了外翻截骨术，并对截骨部位进行了骨水泥强化。

 

表2、接受骨水泥强化翻修固定的患者的人口统计学和手术特征(N= 22)。

 

翻修手术后平均随访时间为15.2±10.6个月(表3)。15名患者(68.1%)在平均18.9个月的随访中获得愈合，5名患者在平均7.0个月的随访中显示出逐渐愈合(图7)。没有病人在术后30天内死亡。90天和一年的死亡率分别为4.5%(1例)和13.6%(3例)表3).只有三名患者(13.6%的患者，25.0%的股骨头缺损患者)在翻修手术后出现骨水泥渗漏，其中没有一名患者在一年时出现不良结果。

 

表3、骨水泥强化翻修固定后的结果(N= 22)。

 

图7、这些是初始病例的最终术中前后位(A)和侧位(B)影像。该患者在3个月的随访中显示愈合(C)。

5名患者出现并发症，包括2例固定失败需要翻修半关节置换术，2例手术部位感染，1例缺血性坏死，1例术后双侧胸腔积液。一个半关节成形术患者使用骨水泥强化CMN一年多来功能恢复良好，但随后出现疼痛加重。放射照片显示了切穿和AVN的迹象，促使外科医生进行翻修半关节成形术。这位患者不幸在两个月后因中风去世。

另一个半关节置换转换患者在翻修后4个月经历了切除和增加的疼痛。她功能减退，半关节成形术后不久被安置在临终关怀医院，两个月后因未能茁壮成长而去世。两名患者出现浅表手术部位感染。他们每个人都出现了引流和切口疼痛，并在翻修植入物交换后2周需要一次冲洗和清创(I&D)手术。

植入术后2个月，患者均无疼痛并可独立行走。最后，一名患者出现氧需求增加，并发现双侧胸腔积液。积液是渗出性的，原因不明，经胸腔穿刺和支持性治疗后消失。值得注意的是，他在过去多次手术后经历过类似的情况。这个病人现在没有疼痛，可以独立行走，并且在手术后18个月没有任何进一步的并发症。

讨论

我们的技术在翻修固定时使用骨水泥强化。骨水泥强化用于骨质疏松性股骨近端骨折的初步固定已经得到研究，并显示出良好的生物力学和临床结果。最近的一项综述报道，与非增强固定相比，骨水泥增强导致更高的失效载荷，减少植入物移位，减少并发症和再次手术。一项随机、多中心的前瞻性研究也报道了骨水泥强化组无再次手术或CMN移位症状发作，而非强化组有6例。

 

髋部骨折死亡率很高。最近的研究描述了3-7%的住院死亡率，一年死亡率从19.4%降至58%。特别是IT骨折已被证明占一年后死亡率的27%。我们的临床系列研究显示无住院死亡率，一年死亡率为13.6%，与文献相比相对较低。因为手术后早期下床活动与较低的死亡率相关，在我们的系列研究中，良好的行走和功能结果可以解释在我们的患者中观察到的相对较低的死亡率。

 

结论

骨水泥强化翻修固定是一种有效、安全、经济的方法，适用于有适当髋臼骨存量的老年患者非感染性转子间骨折固定失败的病例。

原发性股骨转子间骨折固定失败，随后接受翻修固定和骨水泥强化治疗的患者表现出良好的长期临床和生活质量结果。该手术仅用于髋臼关节面的大部分被保留和头钉仍包含在股骨颈内的情况。考虑到翻修关节成形术在较虚弱的老年患者中的局限性，这种手术可安全有效地减少严重的并发症，同时减少这部分患者的手术时间和费用，显示了其前景。