جراحة تثبيت الكسور في عظمة الذراع الوسطى

الشكل التقني 1 • النهج الأمامي إلى العظم الإشعاعي. أ - يتم تقسيم الساعد إلى ثلاثة أثلاث ذهنيًا، حيث يحتوي كل منها على هياكل تشريحية فريدة يجب التعرف عليها أثناء النهج. يمتد التعرض الواسع من أوتار العضلة ذات الرأس الثنائي إلى مقطع النهاية الإشعاعية. يمكن الوصول إلى كسور الجزء الأخير من الساعد بشكل بديل عن طريق الطابق الأرضي لوتد الساعد الإشعاعي المرن (FCR). ب - يتم القيام بالتشريح البلطي على السطح الظاهري ويتم التعرف على وحماية الجذع الرئيسي للأعصاب الجانبية الإشعاعية الأمامية (LABC).   في الجزء الأخير من الساعد، قد يكون من الأمان أحيانًا تحريك الشريان الإشعاعي إلى الجانب الجهة الثانية، ويمكن الوصول إلى المنطقة بالجزء الأخير من الساعد عن طريق الطابق الأرضي لوتد الساعد الإشعاعي المرن، مما يتجنب الشريان الإشعاعي تمامًا.   في الجزء الأول من الساعد، تكون الغلاف العضلي عميقًا، ويتم التشريح على طول الحافة الطبية للعضلة الإشعاعية الساعدية.   يتم تحديد الأعصاب السطحية الإشعاعية، ويتم اتخاذ الحذر بعدم وضع المسحات مباشرة على الأعصاب.   يتم التعرف على العضلة الدوارة بوجود تركيب المسامير العضلية المائل، ويجب على الجراح الانتباه إلى أن الأعصاب المؤلمة تجري بشكل مباشر من الجانب العلوي المقابل للجانب الجهة الثانية إلى الجانب السفلي المقابل للجانب الجهة الثانية، مدخلة بزاوية 90 درجة إلى تركيب المسامير والأوتار.   عندما يتم كسر العظم، يصعب بتأكيد عملية الصنع القريبة من الرُّباط العضلي ليد الثنائي، عادة ما يتم إطلاق مقص لسوط الكسور ويمكن للمساعد أن يتمكن من دوران الساعد الأولي، وهذا يسمح للعضلة بالتقشير باستخدام محرر حر في اتجاه مقابل لبعضه البعض، مما يحافظ بأمان على الأعصاب المؤلمة بالجنب.   بشكل بديل، يمكن التعرف على الأعصاب المؤلمة، على الرغم من أن هذا ليس من المألوف.   عند القيام بالتشريح بالقرب من أكبر عقدة عضلية، يتم تحرير كمية صغيرة من السائل الكثيف والواضح من بورسا العضلة ذات الرأس الثنائي كما يتم الاقتراب من إدخال عضلة الثنائي. يساعد هذا الانفجار من السائل على توجيه الجراح إلى موقعه. قريبًا من ذلك، يكون هناك العديد من الأوعية العابرة التي لا تحتاج إلى اضطرار للتعامل معها. يمكن استخدام مصاعد خشنة لإبعادها بسرعة.   في الجزء الأوسط والأخير من العظم الإشعاعي ، يتم القيام بعملية التشريح بكفاءة علي حدوده الجانبية ، أما في المنطقة الأولي فإن العملية في الجانب الإشعاعي الذي يقع على بعد من الأعصاب المؤلمة يدعوا للتخفيف الملائم.   في الثلث الأوسط من العظم الإشعاعي، يتم التحرير الحاد لعضلة الثنائي العميق والزبدية الدوارة من الجهة الجانبية إلى الوسط.   يتم تمديد الزبدية الدوارة في شكل حرف Z أو إزالتها عن العظم بطريقة تحت سطح العظم. بالإضافة إلى ذلك، إذا كان هناك حاجة فقط لمقدار محدود من التعرض، يمكن تشريح أليافها العضلية من الجانب الإشعاعي للجزء الواحد فقط وخروج الأوتار بابقاء الوتر علي حاله. إذا تم نزع الزبدية الدوارة من العظم، يمكن غرزها مرة أخرى إلى الصفيحة. يفضل ذلك أن تكون مثل هذه العملية خلال التعرض.   في الجهة الآخرى، تتم إزالة والزبدية الدوارة والزبادية الراحلة من العظم الإشعاعي بإستخدام سكين بالشكل الجانبي من الواحد إلي الآخر.   وسائل تثبيت العظام يتم إجراؤها على النحو الموضح في النص التالي (الشكل التقني 1ج).   يتم دائمًا إزالة الزريعة. وإذا قمنا باجراء التشريح المنتبه بشكل دقيق مع استخدام بسلة كهربائية، فإن التدفق الدموي لا يكون مزعجًا.   يتم استخدام الخياطة المستوية المذابة الناعمة على الأنسجة في الجهة الجانبية بدلًا من الخط العريض، تليها الخياطة الهوائية 3-0 المصنوعة من النايلون.

 الشكل التقني 1: النهج الأمامي لعظمة الساعد.

أ- يتم تقسيم الساعد إلى ثلاثة أثلاث ذهنيًا، حيث يحتوي كل منها على هياكل تشريحية فريدة يجب التعرف عليها أثناء النهج. يمتد التعرض الواسع من أوتار عضلة ذات الرأس الثنائي إلى العظمة الإشعاعية. يمكن الوصول إلى كسور الجزء الأخير من الساعد بشكل بديل عن طريق الطابق الأرضي لوتد الساعد الإشعاعي المرن (FCR). 

ب- يتم القيام بالتشريح البلطي على السطح الظاهري ويتم التعرف على وحماية الجذع الرئيسي للأعصاب الجانبية الإشعاعية الأمامية (LABC).

في الجزء الأخير من الساعد، قد يكون من الأمان أحيانًا تحريك الشريان الإشعاعي إلى الجانب الجهة الثانية، ويمكن الوصول إلى المنطقة بالجزء الأخير من الساعد عن طريق الطابق الأرضي لوتد الساعد الإشعاعي المرن، مما يتجنب الشريان الإشعاعي تمامًا.

في الجزء الأول من الساعد، تكون الغلاف العضلي عميقًا، ويتم التشريح على طول الحافة الطبية لعضلة الإشعاعية الساعدية.

يتم تحديد الأعصاب السطحية الإشعاعية، ويتم اتخاذ الحذر بعدم وضع المسحات مباشرة على الأعصاب.

يتم التعرف على العضلة الدوارة بوجود تركيب المسامير العضلية المائل، ويجب على الجراح الانتباه إلى أن الأعصاب المؤلمة تجري بشكل مباشر من الجانب العلوي المقابل للجانب الجهة الثانية إلى الجانب السفلي المقابل للجانب الجهة الثانية، مدخلة بزاوية 90 درجة إلى تركيب المسامير والأوتار.

عندما يتم كسر العظم، يصعب بتأكيد عملية الصنع القريبة من الرُّباط العضلي ليد الثنائي، عادة ما يتم إطلاق مقص لسوط الكسور ويمكن للمساعد أن يتمكن من دوران الساعد الأولي، وهذا يسمح للعضلة بالتقشير باستخدام محرر حر في اتجاه مقابل لبعضه البعض، مما يحافظ بأمان على الأعصاب المؤلمة بالجنب.

بشكل بديل، يمكن التعرف على الأعصاب المؤلمة، على الرغم من أن هذا ليس من المألوف.

عند القيام بالتشريح بالقرب من أكبر عقدة عضلية، يتم تحرير كمية صغيرة من السائل الكثيف والواضح من بورسا العضلة ذات الرأس الثنائي كما يتم الاقتراب من إدخال عضلة الثنائي. يساعد هذا الانفجار من السائل على توجيه الجراح إلى موقعه. قريبًا من ذلك، يكون هناك العديد من الأوعية العابرة التي لا تحتاج إلى اضطرار للتعامل معها. يمكن استخدام مصاعد خشنة لإبعادها بسرعة.

التشريح الأكثر فعالية للثلث الأوسط والأخير من العظم الإشعاعي يتم على امتداد الحد الجانبي للعظم، بينما في جهة الأذرع الأولى يتم تجنب اللمس الرباعي.

في الثلث الأوسط من العظم الإشعاعي، يتم التحرير الحاد لعضلة الثنائي العميق والزبدية الدوارة من الجهة الجانبية إلى الوسط.

يمكن تمديد زبدية الدوارة في شكل حرف Z أو إزالتها عن العظمة بطريقة تحت سطح العظم. بالإضافة إلى ذلك، إذا كان هناك حاجة فقط للتعرض لحدود محدودة، فإنه يمكن تمشيط بقايا العضلات العميقة بالجانب الرباعي بعيدًا عن الأوتار لمسافة قصيرة، وترك الوتر على حاله. يمكن إعادة الزبدية الدوارة المزالة عن العظمة إلى الصفيحة بعدد قليل من الغرز  (TECH FIG 1D). الأولى هي خيارنا الشائع أثناء التعرض الواسع. 

في الجهة الأخيرة من العظم الإشعاعي، يتم إزالة والزبدية الدوارة والزبادية الراحلة من العظم الإشعاعي بإستخدام سكين بالشكل الجانبي من الواحد إلى الآخر.

تتم تقنية تثبيت العظام حسب الوصف الوارد في النص التالي (TECH FIG 1G).

عند الانتهاء، يتم رفع خزان ضغط الدم. لا يتوقع وجود كمية كبيرة من الدم في حال التعرض الدقيق واستخدام كول للقطع.

لا يتم إغلاق الغشاء الوتري، وإنما يتم استخدام الغرز الفوقية المذابة الناعمة القابلة للامتصاص بحيث يتم إعادة تقريب الأنسجة الجلدية والجلد بواسطة الخياطة الفينيل المستخدمة بقطر 3-0.

 الشكل التقني 1: (تابع) 

C-في الثلث الوسطى، يتم التعرف على الشريان الإشعاعي والأوردة المصاحبة له والتي تخرج بين العضلة الإشعاعية الساعدية الرباعية ووتد الساعد المرن المُثنّى. يُساعد التبول الخفيف في التعرف على الهياكل الوعائية. ويمكن رؤية الأعصاب الإشعاعية السطحية وهي تجري بين العضلة الإشعاعية الساعدية الرباعية ووتد الساعد المرن المُثنّى. D-الصور العلوية تُظهر إدخال عظمة الزند إلى الإدراج المخصص لعضلة الزبدية الدوارة على العظم. يُظهر الصورة الأوسط إبقاء الثقب عبر الصفيحة والعظم لإعادة إرفاق الزبدية الدوارة (الصورة السفلى). E-كسر عظم الزند الجزئي ويتم تقريب الأعصاب الإشعاعية الحساسة والوعاء إلى العظم الجزئي القريب. 

P.15

الشكل التقني 1: (تابع)

F - إرجاع الأوعية الوعائية باستخدام محرر فرير، مما يسمح بالتعرض الآمن للعظم الإشعاعي.

G-ثبات العظم الإشعاعي الجزئي تشريحيًا مع استعادة الانحناء الإشعاعي.

النهج الخلفي إلى العظم الإشعاعي

يستخدم النهج الخلفي عادةً لخلع عظم الزند في الثلثين الأوسط والأولي بالعظم الإشعاعي. يتم وصف التعرض الواسع للثلثين الأوسط والأول من العظم الإشعاعي في النص التالي.

يتم تحديد العظم عن طريق القطع من الشحمة الجانبية لخلف الزند وحتى خُرطوم ليستر، ويتم توجيه القطع منه على التصدع.

يتراوح طول القطع عادة ًثلثي طول العظم المركز في التصدع. يعمل القطع على تشريح البلطي إلى مستوى الغشاء الوتري وتجري تقطعات من الغشاء الوتري الصغير من خلال الجهة الجلدية. يمكن رؤية الأوعية الغشائية الوترية الدقيقة ويتم نزعها باستخدام إبرة.

في الجهة الأولى من العظم الإشعاعي، يستخدم الفجوة بين الحزام الوتري الأبيض السميك للوتر المشترك للأصابع في التقاء أطراف عضلات الوتر الشوكي الواسع والعضلات البطنية الخلفية لوتر الساعد الإشعاعي القصير قبل الإدراجات المناسبة (شكل التقني 2ب). 

من الأهمية تحديد المنشأ الوتري للوتر الشوكي الواسع ، حيث يكمن الأثر الجانبي الإشعاعي لجذع المرفق المحصور بشكل مباشر في العمق.

يتم تقطيع الغشاء الوتري الصغير على الجانب الأمامي من الحزام الوتري الأبيض ويتم استخدام الرافعة الفرير لرفع ألياف العضلات بعيدًا عن الحاجز.

يتم فتح الطبقة الوجهية العميقة بحرص باستخدام المقص في اتجاه من الجهة القطنية إلى الجهة التضخمية ، مما يكشف عن عضلة الدورانية العظمى ، والتي يتم التعرف عليها بتغيير اتجاه عضلات العضلة بين الجهة التي تقع بشكل مقدم/وراء القسم الأعلى من محور العظم الإشعاعي و (الجهة الأمامية/الخلفية) للجزء الأخير من محور العظم الإشعاعي (شكل التقني 2ج).

يدخل الأعصاب المؤلمة السطحية الإشعاعية بزاوية تُقارب 90 درجة من حواف عضلات الدورانية العظمى. يمكن التعرف على الأعصاب من خلال رفع عضلات المعصم الشعاعي الجانبية والحاصلرمانيات بمحرر خشن، مم

 الشكل التقني 2: النهج الخلفي لعظمة الساعد.

أ- التعرض الواسع (رأس العضد الجانبي إلى خرطوم ليستر).

B- يقع الفجوة في المنطقة القريبة بين وتر شوكي عضلة الأصابع الشوكية ووتر الساعد الإشعاعي القصير (ECRB).

C- تم بلطي الغشاء العميق لـ ECRB و EDC ويمكن الآن رؤية ألياف العضلات المائلة للدورانية الكبرى. ويمكن رؤية العصب الإشعاعي الحساس (PIN) الداخل للدورانية الكبرى بشكلٍ متعامدٍ على أليافها.

D- تم تجزئة الدورانية الكبرى جزئيًا للكشف عن العصب الإشعاعي الحساس المار في داخله. يمكن رؤية رأس العضد الجانبي بشكلٍ واضحٍ من الجانب الأعلى والكسر في الجهة السفلية.

E- تم استخدام صفيحة ضغط قفلي بحجم 3.5 ملم لتأمين العظم الإشعاعي الجزئي القريب. في هذه الحالة، لم تتوفر سوى براغي ثبات قريبتين، لذلك تم استخدام براغي قفلية.

F- صور شعاعية قبل وبعد العملية تُظهر ثبات الجسر العظمي لهذا الكسر الجزئي في الجزء الأول من العظم الإشعاعي. تم استخدام صفيحة ضغط قفلي بحجم 3.5 ملم. يجب فحص وضعية الصفيحة بدقة على الجانب الأعلى لتجنب حدوث عرقلة خلال الدوران النخري للساعد. في تجربتنا، يشكل هذا الكسر خطورة كبيرة على العدوى والعدم الاتحاد المتكرر. لم يتم إجراء زرع العظام الحاد بسبب مخاوف من العدوى.

النهج لعظمة العمود الزندي

النهج لعظمة العمود الزندي

يتم رسم القطع من الرادس إلى العرقوب الزندي مركزة على التصدع. يتم القطع بنحوٍ حادٍ، ويتم عمل تمزيقٍ خفي في الأنسجة الواقعة تحت الساق الزندية (شكل التقني 3A).

يجب تجنب الإصابة بفرع العصب الزندي الجلدي الظهري خلال الثلث السفلي من العمود الزندي، والذي يتواجد عادةً في الأنسجة تحت الجلد، ويمر بشكلٍ مائل من الجهة القبلية العلوية إلى الجهة الخلفية السفلية ومائلًا نحو ظهر اليد. في بعض الأحيان، يعبر العصب الزندي بطريقةٍ أعلى من ذلك.

يتم تحديد الزند بعد ذلك، ويتم التعرض السكيني للعظم المطلوب لإعادة تحويل الكسر وتثبيته كما هو موضح سابقًا (شكل التقني 3B ، C).

شكل التقني 3: النهج لعظمة العمود الزندي A. رسم القطع على الحدود الجلدية الزندية. B. علاج الالتئام المفتوح والتثبيت الداخلي (ORIF) لعمود الزند الإشعاعي الجانبي الذي يحتوي على جزء فراشة مكسور بصفيحة جزئية. C. أفرع فراشة مكسورة وزيادة زرع الحفر العظمية المحشوة بالعظم. (يفضل زرع زرع العظم الذاتي لهذا النوع من الفراغات. يمكن إجراؤها بشكل حاد في الكسور المغلقة إذا لزم الأمر)

إرشادات لإعادة تثبيت الكسر

* يتم تثبيت الصفيحة على القطعة الجانبية الأكثر ضيقًا بصورة مسبقة.

* يتم تخفيض القطعة الثانية وإبقاؤها مخفضة بملقط تثبيت الإعادة بينما يتم تثبيت مسامير الضغط العادية.

* يتم استخدام صفيحة ضغط بحجم 3.5 ملم بمسافة مفتوحة فوق موقع الكسر عادةً، ويتم تثبيت ثلاثة مسامير غير قفلية على كل جانب من جوانب الكسر.

* يتم التفكير في الانحناء الإضافي للصفيحة بشكلٍ طفيفٍ عند صفيحة الجانب المعاكس على الكسر.

* في الكسور العرضية ذات الفراشة المكسرة، يفضل إعادة تثبيت الفراشة المكسرة بمسمار حر خارج الصفيحة. وكثيرًا ما يكون هذا المسمار مسمارًا قشريًا بحجم 2.4 ملم.

* عادةً ما لا يتم استخدام تقنية التأخير إلا إذا كانت القطعة المكسورة كبيرة بما يكفي لاستيعاب مساميران. يتم الإبقاء على الفراشة المكسرة مخفضة بمشبك تثبيت مدبب، ويتم تثبيت مسمار بحجمٍ غير قفلي بحيث يسمح بتثبيت أكبر في قطعة صغيرة من العظم التي تم ضغطها بالفعل باستخدام المشبك. إذا تم محاولة تثبيت الفراغ بمسمار تأخير وفشل ذلك، فمن المستحيل عادةً تثبيت الفراشة المكسرة.

* يتم تحويل الكسر الثلاثي إلى كسر ثنائي يتم تثبيته كما شرح سابقًا باستثناء تفادي الضغط الهجومي لتجنب إزاحة الفراشة المكسرة التي تم تثبيتها سابقًا.

* في تجربتنا، تتحدد فرص الالتئام حتى في الفراشات المكسرة التي فقدت تروية الدم.

* يتم إجراء تثبيت الجسر العظمي باستخدام صفيحة تشريحية في الكسور المكسرة.

العلاج بعد العملية

* يتم وضع بدلة ذات ارتداء مريح وسميكة، وغطاء قطني للمساعدة في صب الجص على الساعد، وشريط للتثبيت.

* يتم تشجيع المريض على القيام بتحريك الكتف والمرفق والساعد والمعصم واليد بصفة نشطة. يوصى بالعلاج الذاتي المراقب للحركة بالمساعدة. يتم وضع ملقط خلفي طويل للمرضى ذوي التحمل الأقل للألم يثبت الساعد في وضعٍ طبيعي ويترك الأصابع حرة الحركة. في أول زيارة بعد العملية، يتم إلغاء التثبيت الكلي.

* يوصى بالعلاج المراقب إذا لم يتم تحريك المريض بصفةٍ مستمرة بعد إجراء التحركات الخاصة به.

المضاعفات

* يتم الإبلاغ عن معدل تدهور 2% في الحالات المصابة بعد الجراحة الإصابة النطاقية.

* من بين المضاعفات الجراحية الأخرى متلازمة الغشاء العضلي وإصابات الأعصاب والتئام عظمي المشعاع وفشل الثبات والعتاد الحساس.

* يرتبط استخدام صفائح الضغط بحجم 4.5 ملم بارتفاع معدلات انكسار متكرر عند إزالة الصفيحة وذلك بفعل حفر أكبر في العظم.

* غياب التئام العظمي نادر في كسور العمود الزندي والإشعاعي البسيطة. يمكن أن تتحول الكسور التي تحتوي على عيوب فراغية إلى عدم الالتئام وتحتاج إلى متابعة حثيثة بعد الجراحة.

* إذا تم إجراء عملية تثبيت عمود الإشعاع بصفةٍ خلفية، يجب الانتباه إلى استعادة منحنى الإشعاع الطبيعي لضمان استعادة الدوران الطبيعي للساعد.

REFERENCES

1. Anderson LD, Sisk TD, Tooms RE, et al. Compression-plate fixation in acute diaphyseal fractures of the radius and ulna. J Bone Joint Surg Am 1975;57(3):287-297.

2. Cai XZ, Yan SG, Giddins G. A systematic review of the non-operative treatment of nightstick fractures of the ulna. J Bone Joint Surg Br 2013;95-B(7):952-959.

3. Chapman MW, Gordon JE, Zissimos AG. Compression-plate fixation of acute fractures of the diaphysis of the radius and ulna. J Bone Joint Surg Am 1989;71(2):159-169.

4. Goldfarb CA, Ricci WM, Tull F, et al. Functional outcome after fracture of both bones of the forearm. J Bone Joint Surg Br 2005;87(3):374-379.

5. Henry AK. Extensile Exposure, ed 2. Baltimore: Williams & Wilkins, 1970.

6. Moed BR, Kellam JF, Foster RJ, et al. Immediate internal fixation of open fractures of the diaphysis of the forearm. J Bone Joint Surg Am 1986;68(7):1008-1017.

7. Ring D, Rhim R, Carpenter C, et al. Comminuted diaphyseal fractures of the radius and ulna: does bone grafting affect nonunion rate? J Trauma 2005;59:438-441.

8. Rouleau DM, Faber KJ, Athwal GS. The proximal ulna dorsal angulation: a radiographic study. J Shoulder Elbow Surg 2010;19(1):26-30.

9. Rupasinghe SL, Poon PC. Radius morphology and its effects on rotation with contoured and noncontoured plating of the proximal radius. J Shoulder Elbow Surg 2012;21:568-573.

10. Thompson JE. Anatomical methods of approach in operations on the long bones of the extremities. Ann Surg 1918;68:309-329.

11. Trousdale RT, Linscheid RL. Operative treatment of malunited fractures of the forearm. J Bone Joint Surg Am 1995;77(6):894-902.

* في النهج المجاور للمفصل، يتعين على الصفائح المطبقة أن تلامس العظم بشكلٍ كامل لتجنب تهيج الأو