إصابات الكاحل والقدم عند الأطفال

المقدمة

• تمثل إصابات الكاحل عند الأطفال ما يصل إلى 18٪ من جميع إصابات الغضروف المشاشي ؛ وهي ثالث أكثر الإصابات شيوعًا بعد إصابات عظام السلامية وإصابات القطر البعدي لل radius.
• تحدث 58٪ من إصابات الغضروف المشاشي في الكاحل أثناء المشاركة في الأنشطة الرياضية.
• تمثل 10٪ إلى 40٪ من جميع إصابات الرياضيين غير الناضجين.
• تحدث إصابات الغضروف المشاشي في ال tibia أكثر شيوعًا من إصابات الغضروف المشاشي في fibula.
• نادرًا ما تحدث إصابات الأربطة عند الأطفال لأن أربطتهم أقوى نسبيًا مقارنة بالغضروف المشاشي.
• بعد سن 15 أو 16 عامًا ، راجع نمط الكسر عند البالغين.

• التشريح

• الكاحل هو مفصل مفصلي معدل يستقر بواسطة رباطات medialis و lateralis. ترتبط جميع الأربطة أسفل الغضروف المشاشي لل tibia و fibula - وهو أمر مهم في تحليل مسار كسور الكاحل عند الأطفال.
• يظهر نواة العظم في distal tibial بين سن 6 و 24 شهرًا ؛ يندمج مع الساق في حوالي سن 15 عامًا للفتيات و 17 عامًا للأولاد. خلال فترة 18 شهرًا ، يظل الجزء الجانبي من الغضروف المشاشي distal tibial مفتوحًا بينما يكون الجزء ال medial قد أغلق.
• يظهر نواة العظم في distal fibula في عمر 9 إلى 24 شهرًا ويتحد مع ساق fibula بعد 12 إلى 24 شهرًا من إغلاق الغضروف المشاشي في tibia.
• تحدث مراكز ال ossification الثانوية ويمكن الخلط بينها وبين كسر في أي من malleolus medialis أو lateralis ؛ غالبًا ما تكون ثنائية.
• تحدث أنماط الكسر الفريدة مع اندماج الغضروف المشاشي في ال tibia من المركزي إلى الanteromedial إلى الposteromedial وأخيراً إلى الجانبي.

• آلية الإصابة

• مباشر: صدمة في الكاحل من السقوط ، حادث مروري ، أو حادث مروري على المشاة.
• غير مباشر: نقل القوة المحورية من خلال مقدمة القدم والظنبوب أو قوة دورانية للجسم على قدم ثابتة ؛ قد يكون ثانويًا لسقوط أو ، بشكل أكثر شيوعًا ، المشاركة في الأنشطة الرياضية.

• التقييم السريري

• عادةً ما ي present المرضى الذين يعانون من كسور الكاحل المستقرة مع الألم والتشوه العام ، وكذلك عدم القدرة على المشي.
• قد يُظهر الفحص البدني tenderness ، والتورم ، والكدمات.
• قد يكون عدم استقرار الرباط موجودًا ، ولكنه عادة ما يكون من الصعب تحديده عند ال presentation بسبب الألم والتورم من الإصابة الحادة.
• يجب إجراء فحص عصبي وعائي شامل ، مع توثيق النبض dorsalis pedis و posterior tibial ، وإعادة الملء الشعري ، والتنميل والشعور بالوخز ، واختبارات المحرك.
• يجب إزالة ال dressings والجبائر الموضوعة في الميدان وتقييم حالة الأنسجة الرخوة ، مع الانتباه إلى جروح الجلد التي قد تشير إلى كسر مفتوح أو بثور كسر قد تؤثر على التئام الجروح.
• يجب فحص القدم والساق والركبة ipsilateral بحثًا عن إصابة مصاحبة.

• التقييم الشعاعي

• يجب الحصول على صور anteroposterior (AP) و lateral و mortise للكاحل. يتطلب الألم في proximal fibula صورًا مناسبة للساق.
• سيحدد الفحص السريري ما إذا كان من الضروري الحصول على صور لل knee والقدم.
• يمكن إجراء صور الإجهاد للكاحل لتحديد كسور transphyseal غير المن displaced.
• يجب عدم الخلط بين وجود مراكز ال ossification الثانوية (os subtibiale medialis في 20٪ من المرضى أو os subfibulare lateralis في 1٪ من المرضى) مع الكسر ، على الرغم من أن ال tenderness قد يشير إلى الإصابة.
• يمثل Tillaux fragment قطعة عظمية من ال distal tibia تم اقتلاعها أثناء الإصابة.
• غالبًا ما يكون التصوير المقطعي المحوسب (CT) مفيدًا في تقييم كسور intra-articular المعقد
•  

• كسر جيل تالوس

• يمكن محاولة تقليل الكسر المغلق عن طريق distraction لطيف مصحوبًا بالدوران الداخلي للقدم والضغط المباشر على السطح الأمامي الجانبي لل tibia ؛ يمكن الحفاظ على التخفيض في جبيرة قصيرة أو طويلة للساق ، اعتمادًا على استقرار الدوران. يكون المريض غير حامل للوزن لمدة 3 أسابيع ، تليها جبيرة قصيرة للمشي لمدة 3 أسابيع إضافية.
• قد تتطلب الإصابات غير المستقرة تثبيتًا خيفيًا باستخدام الدبابيس Kirschner.
• يتطلب الانحراف الرأسي> 2 مم أو الانحراف الأفقي> 3 إلى 5 مم فتحًا للحد من المخاطر وإصلاحًا داخليًا.
• يمكن تحقيق الإصلاح المفتوح والداخلي عن طريق approach أمامي جانبي مع تثبيت برغي حويصلي.
• يمكن استخدام CT لتقييم التخفيض.
   

   

• كسر ثلاثي السطح

• يمكن علاج الكسور غير المنبسطة في جبيرة طويلة للساق مع ثني الركبة إلى 30 درجة لمدة 3 إلى 4 أسابيع ، تليها جبيرة قصيرة للمشي لمدة 3 أسابيع إضافية.
• يتطلب الانحراف المفصلي> 2 مم تثبيتًا جراحيًا ، إما عن طريق تقليل مغلق وتد pinning أو عن طريق فتح التخفيض والإصلاح الداخلي باستخدام مجموعة من البراغي الحويصلة أو دبابيس Kirschner للتثبيت.
• يمكن استخدام CT لتقييم adequacy من التخفيض.
• يتكون تسريح ما بعد الجراحة من جبيرة قصيرة أو طويلة للساق (حسب ثبات التثبيت) لمدة 3 إلى 4 أسابيع تليها جبيرة قصيرة للمشي لمدة 3 أسابيع إضافية.

• المضاعفات

• التشوه الزاوي: قد يحدث ثانويًا إلى إغلاق مبكر للنمو ، خاصة بعد إصابات Salter–Harris من النوع III و IV. قد تُرى خطوط نمو Harris في غضون 6 إلى 12 أسبوعًا بعد الإصابة كدليل على إغلاق النمو المبكر.
• التشوه ال varus هو الأكثر شيوعًا في إصابات الحوض الحرقفي (SI) مع إغلاق مبكر للنمو في ال fibula .
• يُرى التشوه ال valgus مع إغلاق fibula ؛ قد ينتج عن التخفيض السيئ أو الأنسجة الرخوة المتداخلة.
• قد تحدث التشوهات الدورانية مع الكسور ثلاثية السطوح غير المخفضة بشكل كافٍ ؛ يمكن معالجة التشوهات الدورانية خارج المفصل بعمليات استئصال العظم ، ولكن لا يمكن معالجة الكسور داخل المفصل.
• إختلاف طول الساق: يعقد هذا ما يصل إلى 10٪ إلى 30٪ من الحالات ويعتمد على عمر المريض. يمكن علاج الفرق البالغ 2 إلى 5 سم عن طريق إيبيفيزودس الطرف المقابل ، على الرغم من أن الأفراد البالغين من الناحية الهيكلية قد يحتاجون إلى قطع عظمي.
• التهاب المفاصل ما بعد الصدمة: قد يحدث هذا نتيجة لانخفاض غير كافٍ لسطح المفصل في كسور Salter–Harris من النوع III و IV.

•  

 

إصابات

الكاحل

والقدم

الأطفال