الكسور المرضية عند الأطفال: التشخيص وخيارات العلاج

يتحدث هذا المقال عن الكسور المرضية التي تحدث لدى الأطفال، وخيارات العلاج المتاحة للأطفال الذين يعانون من الكسور المرضية. ويتم التركيز في هذا المقال على الأسباب المشتركة التي تؤدي إلى حدوث هذه الإصابات.

1. المقدمة

غالبًا ما يتعرض الأطفال والمراهقون للإصابة بالكسور. وعادة ما يكون تشخيص الكسور سهلًا. ومع ذلك ، هناك عدد معين من المشاكل - بعضها غير واضح - التي يجب على جراح العظام أن يكون على دراية بها وقادرًا على حلها لتجنب تفادي الكسور في العظم المرضي.

ويعتبر الكسر المرضي هو الذي يحدث في جانب العظم الذي يعتبر غير طبيعي وضعيف وتم تحويله ، مع خصائص ميكانيكية وفيسكونسية معدلة أو مخفضة. يمكن أن يكون الغير طبيعي في بنية العظم إما محليًا (موضعيًا) ومسؤولًا عن ضعف العظم المحلي ، أو نظاميًا (منتشرًا) ومسؤولًا عن ضعف أواسع. كقاعدة عامة ، الكسر المرضي هو الذي يسببه إصابة طفيفة تعتبر مماثلة لما يمكن أن يحدث بشكل عادي.

ويمكن أن يكون اكتشاف الكسر المرضي سببًا للقلق لأنه قد يكون أول علامة لتشخيص مرض ما (محليًا أو نظاميًا ، حميدًا أو خبيثًا) وغالبًا ما يتم اكتشافه في إعداد الطوارئ. ويمكن لجراح العظام أن يطرح تشخيصًا لورم أو عدوى أو متلازمة ميتابوليك بعد اكتشاف كسر مرضي ، ولكن قد لا يكون لديه المعرفة المتخصصة اللازمة لتحديد أفضل تشخيص علاجي. وهذا يجعل من الضروري القدرة على التعرف على الكسر المرضي والقدرة على تحديد ما إذا كان يجب علاج الكسر ذاته أم أولوية علاج الجوف العظمي الأساسي. ويجب أخذ كلا الكسر والسبب الأساسي في الاعتبار ، ويجب معالجة كلاهما. وتلخص الأسباب المختلفة للكسور المرضية في الأطفال في الجدول 1. ويقود سبب الكسر خيار العلاج ؛ إذا كان هناك شك ، يجب اختيار حل يحافظ على جميع الخيارات مفتوحة. وسيكون الكسر أكثر احتمالًا للشفاء عندما تكون البيئات الميكانيكية والبيولوجية اللازمة مماثلة لأكبر قدر ممكن. ويجب تجنب العلاجات غير المناسبة التي تتجاهل الأسباب الأساسية المساهمة في الكسر. قد يضع ذلك حياة المريض في خطر ، كما في حالات الكسور المرضية في عظم مصاب بورم خبيث.

العمر	النوع	حميد	خبيث
0 - 5 سنوات	محلي	Osteomyelitis Eosinophilic granuloma Congenital pseudarthrosis of tibia (idiopathic) Prolonged immobilization	Radiation therapy Isolated metastasis Ewing sarcoma
	نظامي	Hand-Schuller-Christian disease Congenital pseudarthrosis of tibia (associated with NF-1) Osteogenesis imperfecta Osteopetrosis Pycnodysostosis	Leukemia Litterer-Siwe disease Metastatic tumors Wilms tumor Neuroblastoma
5 - 10 سنوات	محلي	Non-ossifying fibroma Unicameral bone cyst Aneurysmal bone cyst Monostotic fibrous dysplasia Enchondroma Congenital pseudarthrosis of tibia (idiopathic) Osteomyelitis Prolonged immobilization Limb lengthening	Radiation therapy Isolated metastasis Osteosarcoma Ewing sarcoma
	نظامي	Monostotic fibrous dysplasia (McCune-Albright syndrome) Enchondtromatosis (Ollier disease, Maffucci disease) Congenital pseudarthrosis of tibia (associated with NF-1) Osteogenesis imperfecta Osteopetrosis Pycnodysostosis	Leukemia
10 - 15 سنة	محلي	Non-ossifying fibroma Unicameral bone cyst Aneurysmal bone cyst Monostotic fibrous dysplasia Chondroblastoma Giant cell tumor Osteoid osteoma Osteomyelitis Prolonged immobilization Limb lengthening	Radiation therapy Isolated metastasis Osteosarcoma Ewing sarcoma
	نظامي	Osteogenesis imperfecta Osteopetrosis Pycnodysostosis	Leukemia Lymphoma
0 - 15 سنة	أمراض عصبية عضلية
	العلاج الكورتيكوستيرويدي طويل الأجل

2. تكرار الكسور المرضية وخطر الكسر

في الأطفال ، تعود معظم الكسور المرضية للأورام الحميدة. كما يمكن للأورام شبه الورمية والأمراض الاستقلابية والعظمية الاختراقية أن تتسبب في كسر مرضي (الجدول 2). وتعد الكسور المرضية الثانوية لورم خبيث نوعًا ما أقل شيوعًا. ومع ذلك ، يجب الاحتفاظ بهذا الاحتمال في الاعتبار.

العامل المسبب للخطر	الجسم العظمي الوضعي القابل للتكسر	الكسر المرضي المحتمل
العلامات والأعراض		ألم تقليل سمك القشرة الجدارية > 50٪ الحجم> 2.5 × 3.5 سم مؤشر Kaelin و MacEwen UBC تآكل cortical> 85٪ على رأسين NOF: البعد> 50٪ من قطر العظم الحجم> 33 مم طويل
الأورام الحميدة المحلية
الأورام الخبيثة المحلية	الخزعة	تخفيض سماكة القشرة الجدارية> 50٪
العدوى	العظام المزمنة	Sequestrectomy تنشيط العدوى
أمراض العضلات العصبية		الشدة (الخطر يزداد مع مرحلة GMFCS) غير قادر على المشي انقباضات العضلات والأربطة الصرع ، النوبات
التعامل مع المخلفات الليفية	النمط العامر العظمي	النمط المتعدد الأورام الكبيرة الانحراف المرتبط
إشعاع	المنطقة المشعة	الجرعة المسلمة عمر المريض
الإطالة بالمثبت الخارجي	سبب الطوق الركبة المولود بشكل طبيعي	العمر معدل الإطالة الوقت قبل بدء الإطالة

3. التاريخ الصحي والفحص السريري والبحث عن السبب الأساسي

3.1. التاريخ: عندما يكون الطفل مشتبهًا في إصابته بكسر ، يبدأ البحث عن سببه من خلال التاريخ التفصيلي. بالإضافة إلى الأسئلة المتعلقة بالإصابة نفسها (بدون إصابة ، إصابة طفيفة أو إصابة متكررة) ، يجب طرح الأسئلة حول تاريخ الألم الميكانيكي و / أو التهاب العظم والعضلات ، والتورم قبل حدوث الكسر. ، الحمى ، فقدان الوزن والصحة العامة الأخيرة. ويجب طرح أسئلة حول النمو والتنمية النفسية وعادات الطفل الغذائية. كما يتعين البحث عن وجود أي أمراض كلوية (مثل العجز في فيتامين D rickets أو التفرش العظمي الكلوي) أو أمراض هرمونية (مثل فرط نشاط الغدة الدرقية الأولية) ودون نسيان تاريخ العائلة للتشوهات العظمية واضطرابات الأيض وأمراض العضلات العصبية أو هشاشة العظام. كما أنه من المهم سؤال الآباء إذا كان للطفل تاريخ مرض خبيث ، حيث أنهم لا يقدمون هذه المعلومات دائمًا على الفور. ومع ذلك ، إذا كان السبب الأساسي معروفًا بالفعل ، فيجب على السؤال المباشر التركيز مباشرة على كيفية علاجه.

3.2. الفحص السريري: يلي الفحص السريري لأخذ رؤية أوسع. وتهدف أهداف هذا الفحص إلى تقييمحالة الجلد والاستقرار على وجود كتلة في الأنسجة ، وتحديد ما إذا كانت هناك علامات التهاب محلية مثل الاحمرار أو الحرارة أو الورم. من المهم جدًا التفريق بين هيماتوما بعد الكسر وكتلة ورم ، حيث يؤدي كل منهما إلى زيادة حجم الجزء الذي تم الاستقرار عليه.

3.3. البحث عن السبب الأساسي: بعد الانتهاء من استجواب التاريخ الصحي والفحص السريري ، يمكن أن يكون السؤال التالي أداة مفيدة:

• هل يتوافق سياق الإصابة مع الكسر المرصود؟
• هل الكسر موجود في مكان تشريحي معين؟
• هل وقع الكسر في العظم الذي كان وضعه الشعاعي طبيعيًا؟

إذا كان الإجابة بنعم على جميع الأسئلة الثلاث ، فإن الكسر (من المفترض) هو كسر عادي ؛ ومع ذلك ، إذا كانت الإجابة بلا على واحدة أو أكثر من هذه الأسئلة ، فقد يكون الكسر غير طبيعي. في حالة الأطفال ، يجب شك الكسر المرضي عندما يتسبب فيه إصابة طفيفة ، أو يتم وضعه في موضع غير عادي ، أو يتم العثور على بنية عظمية غير طبيعية على الصور الشعاعية.

4. خيارات العلاج

تعتمد خيارات العلاج للكسر المرضي على السبب الأساسي للكسر. إذا تم تسبب الكسر بسبب ورم حميد موضعي ، فقد يمكن علاجه بالاستقرار والتسكين والمراقبة الدقيقة. قد تكون الجراحة ضرورية إذا كان الكسر منزوعًا أو إذا كان يشمل العظام التي تحمل الوزن. وفي حالة وجود أورام حميدة محلية ، يشمل العلاج عادة العلاج الكيميائي والإشعاعي و / أو الجراحي ، اعتمادًا على نوع الورم ومرحلته.

وفي حالة وجود اضطرابات في بنية العظام المنتشرة ، قد يشمل علاجها البيسفوسفونات وعوامل النمو وعلاج الاستبدال الهرموني أو الأدوية الخاصة الأخرى. قد تكون الجراحة أيضًا ضرورية لتثبيت العظم ومنع حدوث كسور أخرى.

في جميع الحالات ، يتطلب الأمر نهجًا متعدد التخصصات لضمان العلاج الأفضل للمريض. يجب على جراح العظام التعاون مع الأورام والأشعة التصويرية وأطباء المسالك البولية وغيرهم من الخبراء لتحديد أفضل مسار علاجي للمريض.

5. الاستنتاج

تتطلب الكسور المرضية في الأطفال تقييمًا وعلاجًا حريصًا لتجنب التغاضي عن الأسباب الأساسية للأمراض وتجنب حدوث كسور جديدة. يجب على جراح العظام أن يكون على دراية بالعوامل المسببة للخطر وقادرًا على التعرف على علامات الكسر المرضي. يلزم الأمر نهجًا متعدد التخصصات لتوفير أفضل علاج لكل مريض.

هل السياق المصاب متسق مع الكسر المرصود؟

يمكن أن يحدث كسر مرضي في غياب الإصابة أو بعد إصابة طفيفة أو غير عادية التي لا تؤدي عادة إلى نوع الكسر المصاب. ويتم تعريف الكسر المرضي بأنه يكون تلقائيًا عندما يحدث في غياب أي حدث إصابة أو بعد إصابة ذات شدة منخفضة جدًا.

ويتم تعريف الكسر كمتكرر عندما يحدث أكثر من مرتين في نفس قطاع العظم. ويجب على الجراح أن يشكك في كسر بطبيعة الحال إذا لم يتم إثبات خلاف ذلك.

هل يقع الكسر في موقع تشريحي نموذجي؟

تُعد موقع الكسر المرضي مهمًا أيضًا. يمكن لمنطقة الهيكل العظمي المعنية (ملحومية أو محورية) والعظم المكسور وموقع الكسر في العظم (رأس العظم، والشظية، والنخاع) المساعدة في التشخيص.

هل حدث الكسر في عظم مشع بشكل طبيعي؟

تكون الصور الشعاعية للعظم المكسور بالكامل (عرضي وأمامي) عادة كافية لتحديد جودة العظم المكسور. فالصور الشعاعية العادية تفيد في التعرف على علامات تشير إلى وجود مرض أساسي مثل هشاشة العظام، وتصلب العظام، وتوسع الشظية اللحمية، وتشكل النخاع اللحمي، ووجود كتلة أو رد فعل سحائي. وتساعد التقييمات الشعاعية في تحديد ما إذا كان المرض الأساسي محدد الموضع (محصور في قطاع عظمي واحد) أو متعدد القطاعات العظمية (يشمل عدة قطاعات عظمية) أو عام (انتشار لجميع الهيكل العظمي).

تأكيد الطبيعة المرضية للكسر

يعد تأكيد الطبيعة المرضية للكسر خطوة دقيقة للغاية، استنادًا إلى الفحص السريري الدقيق والتحليل المنهجي للصور الشعاعية. يمكن عمل التشخيص الأولي للتشخيص المحتمل الكامن بالاستناد إلى تشخيص الكسر والموقع وتقييم جودة العظم والطبيعة المحتملة للكسر المرضي.

تتم الخطوة الثانية بإجراء فحوصات إضافية بناءً على الفحص السريري والصور الشعاعية الأولية. تساعد هذه الخطوة في تأكيد طبيعة المرضية للكسر وتشخيص المرض الأساسي.

الترتيب الهرمي لعلاج المرض السببي والكسر المرضي

عندما يتم الانتهاء من الفحص السريري والبحث عن الأسباب الكامنة للكسر المرضي، يأتي الخطوة التالية هي تحديد الأولوية بين علاج المرض السببي وعلاج الكسر المرضي. في حالات الأورام الليفية الموضعية الحميدة (مثل تشوهات الألياف الليفية المحلية أو العظمية الجامدة عديدة الأكوام)، يجب علاج الكسر المرضي أولاً، بينما يجب معالجة المرض السببي قبل الكسر في الحالات التي تنشأ عن التهاب أو أورام خبيثة.

من الأساسي في هذا التنظيم: أن يكون الكسر أكثر ارتباطًا بالشفاء إذا كان البيئتان الميكانية والبيولوجية أكثر تطبيقًا، وعلى الجهة الأخرى، يجب تجنب العلاجات غير المناسبة التي تتجاهل المرض الكامن الذي يتسبب في الإصابة بالكسر، حيث يمكن أن تضع حياة المريض في خطر، كما في حالة الكسر المرضي في كتلة عظمية متأثرة بورم خبيث.

الخزعة

يستخدم الخزعة كأداة لتأكيد الطبيعة المرضية للكسر وخاصةً لتشخيص الأسباب المحتملة للمرض. ونادرًا ما يتم البدء في علاج الكسر المرضي دون إجراء خزعة. ومع ذلك، عندما يكون من المحتمل جدًا أن الليسيون حميد، يمكن إجراء الخزعة في نفس الوقت الذي يتم فيه علاج الليسيون المسؤول عن الكسر المرضي.

يجب إجراء الخزعة في مركز متخصص، ويفضل أن يجريها الجراح الذي سيعالج المريض ويكون مسؤولًا عن العلاج. يجب القيام بها بطريقة صحيحة حتى لا يتم التأثير على النبأ الحيوي وفرص الشفاء.

تتم تحديد قرار إجراء خزعة جراحية مفتوحة أو خزعةً جافية بناءً على عدة عوامل. يشير الخزع الجاف أساسًا إلى الأورام الموجودة في الحوض والعمود الفقري التي تصعب الوصول إليها، وفي حالات الأورام المتكررة. يشير الخزعالمفتوح أساسًا إلى الأورام الحميدة التي تسبب انحناء في العمود الفقري أو الأورام الخبيثة التي يحتمل وجودها.

خيارات العلاج للكسور المرضية عند الأطفال

تختلف خيارات العلاج للكسور المرضية عند الأطفال تبعًا لنوع وموقع الكسر وللعمر والصحة العامة للطفل. وتتضمن خيارات العلاج الشائعة:

• تقليل الحمل على العظم المكسور.
• التعويض عن العظم المكسور باستخدام الدعامات والمساند.
• عملية تثبيت العظم المكسور باستخدام دبابيس أو مسامير أو شرائح.
• عملية التفريغ الدموي.
• العلاج الجراحي.
• علاج الكسر المرضي فقط إذا كان شديدًا جدًا أو لا يمكن إصلاحه بوسائل غير جراحية.

عند اختيار العلاج المناسب للكسور المرضية عند الأطفال، تعتمد الخيارات على عدة عوامل، بما في ذلك عمر وصحة الطفل ونوع الكسر وموقعه وتركيبة العظم وأي ظروف أخرى قد تؤثر على فرص الشفاء.

الخلاصة

يعتبر الكسر المرضي لدى الأطفال مشكلة شائعة. ومع أنه قد يحدث في العظام اللينة والقوية، إلا أنه يحدث في بعض الأحيان من دون سبب واضح. وعلى الرغم من أن هناك خيارات علاجية متاحة، إلا أن التشخيص الدقيق والعلاج المناسب يتطلب معرفة تفصيلية بالعمر والصحة العامة ونوع الكسر وموقعه. ومع العلاج المناسب والتفريغ الصحيح للعظم، يمكن أن يتحسن الطفل بشكل كبير ويتم شفاؤه بشكل كامل.